Sterben und Sterbehilfe – grundsätzliche Aspekte

Sterben und Tod sind Themen, denen sich die meisten Menschen mit Ambivalenz nähern. Einerseits gelten sie als unaussprechbares Tabu, andererseits stehen sie immer wieder im Fokus des medialen und politischen Diskurses. Darin erhält die autonome Gestaltung des Sterbeprozesses verstärkt Aufmerksamkeit.

Die medizinischen Fortschritte seit der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts ermöglichen es, viele Krankheiten zu kurieren oder zu verzögern, die früher rasch zum Tode geführt haben. Mittels Intensivmedizin und Reanimation kann der Zeitpunkt des Todes hinausgezögert werden. Medizintechnik verlängert einerseits Leben und provoziert andererseits eine neue Konfliktsituation durch Überlegungen, ob ›ein solches Leben lebenswert sei‹.

Der Umstand, dass Sterben heute überwiegend in Institutionen stattfindet, hat zur Folge, dass viele Menschen im Hinblick auf ihr Lebensende neben Leiden, soziale Isolation und Fremdbestimmtheit fürchten (Vgl. Woellert 2008 S.14). So gewann in den letzten Jahrzehnten die Frage der Patientenautonomie zunehmend an Bedeutung.

In Deutschland wurde die Sterbehilfedebatte Anfang 2014 zunehmend von den Medien aufgegriffen, nachdem eine Krankenkasse beim FORSA-Institut eine darauf bezogene Meinungsumfrage in Auftrag gegeben hatte. Knapp über 1000 Personen wurden im Januar 2014 zu ihrer persönlichen Einstellung zur Sterbehilfe befragt. (Koller 2015 S.32) Der derzeitige Diskurs ist geprägt durch die wachsende Bedeutung der Entscheidungsfreiheit des Einzelnen über Behandlung, Nichtbehandlung, auch Behandlungsabbruch oder gar Sterbehilfe. Dabei dreht sich die Debatte um die ›Euthanasie‹ nicht nur um bioethische, sondern auch um ökonomische und demokratiepolitische Fragen. (Vgl. Striegler 2011) Immerhin zeichnet sich als Entwicklung ab, dass in 20 Jahren gut ein Drittel der EU-Bevölkerung über 60 Jahre alt sein wird und damit die Frage, wie die medizinische Versorgung einer alternden Gesellschaft finanzierbar bleibt.

Wenn im Folgenden über Sterbehilfe gesprochen wird, muss obligatorisch differenziert werden zwischen der Hilfe beim Sterben, als Erleichterung des Sterbens (Hilfen beim Sterben können sein: Symptomlinderung, Schmerzbekämpfung, Angstlösung. Vgl. Finzen 2015, S.40), und der Hilfe zum Sterben, als Krankentötungen und der Hilfe zur Selbsttötung. (Vgl. Finzen 2009 S.10) Erst wenn die Begrifflichkeiten klar gefasst sind, kann ein Diskurs geführt und eine Haltung generiert werden. Im vorliegenden Beitrag wird ›Sterbehilfe‹ verstanden als ›Hilfe zum Sterben‹.

Historische Debatte zur ›Euthanasie‹

Die aktuelle ethische Argumentation in der Sterbehilfe-Debatte in Deutschland ist immer vor dem Hintergrund der Geschichte der nationalsozialistischen ›Euthanasie‹ zu sehen. Das Wissen um die Vergangenheit ist für das Verstehen des Heute absolut erforderlich, obgleich es weniger um das Konstruieren von Parallelen, als vielmehr um das Ausmachen und Abgrenzen von Tendenzen und Konjunkturen geht. (Wunder 2015 S.18.) Dieses Spannungsfeld zwischen historischen Erfahrungen und aktuellem Diskurs ist sicher mit generierend für ein äußerst differenziertes und weniger institutionalisiertes, sondern vielmehr personales Positionierungsmuster.

Eine der frühesten Diskussionen zum Begriff der ›Euthanasie‹ als Aspekt medizinischer Tätigkeit findet man beim Philosophen Francis Bacon: »euthanasia exteriori« als ärztliche Kunst, dem Sterbenden zu helfen, einfacher und schmerzloser zu sterben und »euthanasia interiori« im Sinne von seelsorgerischer Begleitung im Sterben (Bacon 1623 IV, 2, S. 595).

In der Frage, wie unheilbar Kranken weiteres Leiden zu ersparen sei, definierte Bacon die ›euthanasia exteriori‹ als ärztliche Handlung, um die »Sterbenden leichter und sanfter aus dem Leben gehen« (Bacon 1623 S.201) zu lassen. Das Beschleunigen des Sterbevorgangs oder gar ein aktives Töten sprach Bacon jedoch nicht an.

Auch der Psychiater Christian Reil sprach sich Anfang des 19. Jahrhunderts für eine Milderung von Leiden und der fürsorglichen Begleitung Moribunder aus. Er plädierte dafür, stets die Hoffnung am Leben zu erhalten und »auch bei unheilbarsten Krankheiten, bis zu dem letzten Hauch des Lebens« (Reil 1816) tätig zu bleiben.

In diesem Zusammenhang bemerkenswert ist die Stellungnahme des Arztes Christoph Wilhelm Hufeland. Er mahnte, ein guter Arzt solle »auch bei unheilbaren Krankheiten das Leben erhalten (...) und wenn er (den Kranken) nicht retten kann, ihm wenigstens das Sterben erleichtern.« (Hufeland 1806 S.14) Gleichzeitig sprach Hufeland sich unter Berufung auf den hippokratischen Eid gegen die aktive Beendigung des Lebens aus und warnte: » (...) masst er (der Arzt) sich einmal an, diese Rücksicht (ob das Leben einen Wert habe oder nicht) in sein Geschäft mit aufzunehmen, so sind die Folgen unabsehbar, und der Arzt wird der gefährlichste Mensch im Staate. Denn ist einmal die Linie überschritten, glaubt sich der Arzt einmal berechtigt, über die Nothwendigkeit eines Lebens zu entscheiden, so braucht es nur stufenweise Progressionen, um den Unwerth, und folglich die Unnöthigkeit eines Menschenlebens auch auf andere Fälle anzuwenden.« (Hufeland 1806 S.15) Damit sprach Hufeland als einer der ersten die Gefahr eines Dammbruchs aus.

In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts erlebte die ›Euthanasie‹-Debatte vermehrte Konjunktur. Bis dahin lagen vor allem der religiöse und kulturelle Wertehorizont den Leitlinien ärztlicher Ethik zugrunde. Nach und nach verlagerte sich in der Argumentation das handlungsleitende Wohl vom Individuum hin zur Gemeinschaft. Sterben und Tod wurden auch im Zusammenhang möglicher Konsequenzen für die Gemeinschaft beurteilt. Zunehmend bestimmte der Wert eines Menschen, genauer seine gesellschaftliche Nützlichkeit, den Diskurs.

Der Philosophiestudent Adolf Jost verfasste 1895 die Streitschrift Das Recht auf den Tod. Darin wirft er die Frage auf, ob es Fälle gebe, in denen der Tod eines Individuums »sowohl für dieses selbst als auch für die menschliche Gesellschaft überhaupt wünschenswerth ist«. (Jost 1895 S.6.) Jost definierte den Wert eines Menschenlebens durch seine Beziehung zur Freude oder zum Leid, die der Einzelne empfinde sowie Nutzen und Schaden, die der Einzelne für seine Umgebung darstelle. Er formulierte in einer utilitaristischen Abwägung: »Der Werth eines Menschenlebens kann (...) sich nur aus zwei Factoren zusammensetzen. Der erste Factor ist der Werth des Lebens für den betreffenden Menschen selbst, also die Summe von Freud und Schmerz, die er zu erleben hat. Der zweite Factor ist die Summe von Nutzen und Schaden, die das Individuum für seine Mitmenschen darstellt. (...) Der Werth des menschlichen Lebens kann eben nicht blos Null, sondern auch negativ werden (...) Der Tod selbst stellt gewissermaßen den Nullwert dar, ist daher gegenüber einem negativen Lebenswerth noch immer das Bessere.« (Jost 1895 S.13f.) Der Staat solle Ärzten zunächst nur erlauben, unheilbar Kranke erst nach Dokumentation ihrer Willensbekundung zu töten. In einem nächsten Schritt solle der Staat die Tötung Äußerungsunfähiger regeln. Mit der Beurteilung nicht nur ein nutzloses, sondern auch höchst qualvolles Leben zu führen und darüber hinaus »eine beträchtliche Menge materieller Werthe« (Jost 1895 S.17) zu konsumieren, sprach Josts Pamphlet Aspekte der aktuellen Diskussion zur Sterbehilfe an. Obgleich Josts Buch weitgehend unbekannt blieb, blieb es nicht unbeachtet.

Eine ähnliche Argumentation wird geführt im Umfeld des ›Deutschen Monistenbundes‹. Dessen Vorsitzender, der Zoologe und Philosoph Ernst Haeckel, publizierte 1913 einen Gesetzesvorschlag des lungenkranken Roland Gerkan. Dieser trat für das Recht auf Sterbehilfe bei unheilbarer Krankheit ein. (Gerkan 1913, S. 173)

In den wirtschaftlich schwierigen Zeiten des Ersten Weltkrieges und danach erfuhr die Debatte um die ›Euthanasie‹ eine Radikalisierung. In der 1920 erschienenen Schrift Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens des Juristen Karl Binding und des Psychiaters Alfred Hoche wurden Josts Positionen aufgegriffen. Binding/Hoche bezogen sich in wesentlichen Gedankengängen auf Josts Argumentation. Es sollte für drei Kategorien von Menschen die Straffreiheit der ›Euthanasie‹ gelten: für die unheilbar Kranken, die selbst die Tötung verlangten; weiter ursprünglich geistig Gesunde, die ihr Bewusstsein verloren hatten (z.B. Wachkomapatienten); sowie »die unheilbar Blödsinnigen (...) die das furchtbare Gegenbild echter Menschen bilden« (Binding/Hoche 1920, S.29f – z.B. Patienten mit schweren Behinderungen). Die Autoren vertraten die Überzeugung vom unterschiedlichen Nutzwert der Menschen und verstanden die Tötung der genannten Gruppenangehörigen als »Erlösung vom Leiden eines nicht mehr wert befundenen Lebens« (Binding/Hoche 1920, S.29f).

Ökonomische Begründungsmuster im Nationalsozialismus

Binding/Hoches Schrift wurde in juristischen und medizinischen Kreisen durchaus kontrovers diskutiert. Die Intensität dieses Diskurses hing eng zusammen mit der sozioökonomischen Situation der Nachkriegsjahre und der Weltwirtschaftskrise, einer Phase die von schärfer werdenden Verteilungskonflikten nicht nur im Wohlfahrtsbereich geprägt war. Unter dem Eindruck dieser Debatte führte Ewald Meltzer, Leiter einer Erziehungsanstalt, eine Umfrage unter den Eltern der ihm anvertrauten Kinder durch. Ihnen stellte er die Frage, ob sie in eine schmerzlose Beendigung des Lebens ihres Kindes einwilligen würden, wenn Sachverständige feststellen würden, dass dieses ›unheilbar blöd‹ sei. Von den 162 erhaltenen Antworten sprachen sich 119 dafür aus. (Vgl. Meltzer 1925) Bei genauerer Betrachtung lässt sich feststellen, dass bei den zustimmenden Antworten ökonomische Gründe in Bezug auf die Familie wie auch auf die Gesellschaft eine maßgebliche Rolle spielten.

Die Debatte zur ärztlichen Sterbehilfe richtete sich zunehmend weniger nach der Erlösung von Leiden, sondern das Argument des ›lebensunwerten Lebens‹ wurde zum Kernpunkt der Entscheidung. Binding/Hoche skandalisierten in ihrer Schrift ungenützte Wertschöpfungspotentiale neben drohender Wertvernichtung. Damit erteilten sie dem Staat die Legitimation einer souveränen Entscheidung über das Leben und damit die Freigabe unnützes Leben zu beenden – »und auf diese Weise die begrenzte Ressource Mensch vor unnötigem Verschleiß und die Volkswirtschaft vor ihrem Niedergang zu bewahren«. (Graefe 2007 S.257)

Die Schrift von Binding/Hoche lässt sich verstehen als Zeichen des fließenden Übergangs von der freiwilligen zur unfreiwilligen ›Euthanasie‹. Die ihr folgende Debatte zur ›Euthanasie‹-Frage nahm neue Züge an: Die Überlegungen zum ›Gnadentod‹ weiteten sich auf Menschen aus, die ihr Verlangen nach Erlösung gar nicht äußern konnten. Nun gerieten auch die Patienten stärker ins Interesse, deren Einwilligung lediglich unterstellt werden könnte. Schon mit der im Band verwendeten Begrifflichkeit von ›geistig Toten‹ wurden ihnen nicht nur Qualitäten humaner Existenz abgesprochen, sondern ihr biologischer Tod wurde sprachlich vorweg genommen und dessen Ausführung erschien als logische Konsequenz. Die Grenze der im Diskurs propagierten Selbstbestimmung über den eigenen Tod erwies sich als instabil.

Die Etablierung jener Argumentation im Nationalsozialismus führte schließlich dazu, dass das Leben Hunderttausender Menschen mit psychischen Erkrankungen, körperlicher und geistiger Behinderung vernichtet wurde, weil dies angeblich im Interesse des allgemeinen Wohls stand. Die Pervertierung des Diskurses fand ihren Höhepunkt als vom Konzept einer universalen Menschenwürde Abstand genommen und Würde und ›Wert‹ des Menschen anhand definierter, leistungsabhängiger Kriterien definiert wurde. (Vgl. Dörner 2002) Noch während der Nürnberger Ärzteprozesse 1946/47 wurde Binding/Hoches Schrift als Argumentationsgrundlage zur Entschuldung herangezogen.

Für den US-amerikanischen Berichterstatter des Nürnberger Ärzteprozesses Leo Alexander ließ sich der Anfang der NS-›Euthanasie‹ als feine Verschiebung in der Grundeinstellung der Ärzte beobachten. Seines Erachtens habe es begonnen mit der Akzeptanz der Einstellung, dass es Leben gebe, die nicht wert seien, gelebt zu werden. Jene Einstellung habe zunächst die ernsthaft und chronisch Kranken umfasst und sei nach und nach auf die sozial Unproduktiven, die ideologisch und die rassisch Unerwünschten ausgeweitet worden. (Vgl. Alexander 1949) Mit jener Charakterisierung formulierte Alexander das Argument der ›schiefen Ebene‹. Es ist Michael Wunder nur beizupflichten, dass die unendlich kleine Eintrittspforte, von der aus diese ganze Geisteshaltung ihren Lauf nahm, die ablehnende Einstellung gegenüber nicht rehabilitierbarer Kranken war. (Vgl. Wunder 2015, S.19)

Normative Überlegungen – Wert des Lebens?

Es wäre irrig, anzunehmen, dass sich Vorgänge wie die der nationalsozialistischen Massenmorde nicht wiederholen könnten. (Vgl. Finzen 2001, S.10.) Mit Blick auf die historische Debatte stellt sich im zeitgenössischen Blick die Frage, ob die Selbstbestimmung über den eigenen Tod eine stabile Grenze darstellt. In diesem Zusammenhang weist der Psychiater Hans Lauter auf die Gefahr des Abgleitens auf ›schiefer Ebene‹ hin und warnt vor einem Verlust traditioneller ethischer Wertmaßstäbe. Er verweist auf die Infragestellung des Lebenswertes einzelner Menschen und Gruppen, die Annahme der Existenz objektiver Lebenswertkriterien, fehlgeleitete Mitleidsmotive sowie die Aufhebung des absoluten Tötungstabus. Diese Prinzipien hätten seines Erachtens die Voraussetzungen für die NS-›Euthanasie‹-Verbrechen geschaffen und hätten auch heute noch nicht an Virulenz verloren. (Vgl. Lauter 2001, S.233f.) Manche jener Argumente, wie beispielsweise die Kostenfrage, werden nach wie vor in Fachzeitschriften erörtert. (Vgl. Emanuel/Battin 1998, Emanuel 1998) Wunder, Mitglied des Deutschen Ethikrats, warnt: »Wenn es einmal gesetzlich ermöglicht wird, dem Leben einen Wert oder einen Unwert zuzubilligen, der es rechtfertigt, dieses Leben zu töten, dann wird diese Bewertung auch unabhängig von der persönlichen Verlangensentscheidung möglich.« (Wunder 2010, S.14)

Immer geht es in der Debatte auch darum, wie Menschen gesehen werden, die in der Logik der Leistungsgesellschaft als unzureichend und nachrangig gelten. Auch Horst-Eberhard Richter verweist auf die Frage eines maximal leidfreien Menschenbildes. (Vgl. Richter 2003) Lenzen pointiert die Problematik mit Verweis auf das in der Debatte stehende Menschenbild: »Warum wird versucht, ein Menschenbild verbindlich zu machen, (...) das leidfrei ist, dessen Menschlichkeit in der einwandfreien Funktion seines Gehirns besteht, das sozial akzeptiert werden muß (...) und das bei Abwesenheit solcher Merkmale sein Lebensrecht verbüßt hat?« (Lenzen 1993, S. 173)

Die Debatte zur Sterbehilfe betrifft Kernfragen der menschlichen Existenz. Hinter der gesellschaftlichen Abwehr verzichtvollen Lebens lässt sich eine Tendenz zur Geringschätzung behinderten, gebrechlichen Lebens vermuten. Statt der Betrachtung von Leben in Krankheit als Leben, das besonderer Zuwendung bedarf, scheint sein Stellenwert in der Debatte vielmehr als ein Leben, das eigentlich gar nicht sein müsse. Medizinethiker Giovanni Maio warnt vor einer Auffassung gebrechlichen oder auf Unterstützung angewiesenen Lebens als »Unleben«. Er versteht »diese Fiktion eines Lebens in totaler Unabhängigkeit bis zuletzt« als den »Größenwahn einer modernen Gesellschaft, die nur Freiheit und Leistungsfähigkeit als einzige Werte gelten lässt«. (Maio 2012) Hier werde vollkommen verkannt, dass der Mensch von Anfang an und durch seine gesamte Existenz hindurch ein angewiesenes Wesen sei.

In der Autonomiediskussion gerät ein Aspekt vollkommen in Vergessenheit: der wertvolle Dienst der Schmerzlinderung, des Beistands und des Trostes. Eine Normalisierung der Tötung auf Verlangen darf nicht sein. Vielmehr braucht die verantwortungsvolle Begleitung beim Sterben Unterstützung durch Förderung der Hospizdienste und der Palliativmedizin.

Der Deutsche Ethikrat betonte im Dezember 2014, dass Beihilfe zum Suizid keine ärztliche Aufgabe sei und forderte gleichzeitig dazu auf, alle Angebote, die den Anschein sozialer Normalität der Sterbehilfe erwecken könnten, zu verbieten. (Vgl. Breuer 2015) Eine entsprechende Haltung nahm der »Arbeitskreis zur Erforschung der nationalsozialistischen ›Euthanasie‹ und Zwangssterilisation« ein und erklärte in seiner Stellungnahme zur aktuellen Sterbehilfedebatte »eine ausdrückliche gesetzliche Legitimation des ärztlich assistierten Suizids (...) aus historischer und ethischer Sicht [als] fragwürdig. Sie wäre das falsche gesellschaftliche Signal für einen angemessenen Umgang mit schwer kranken, behinderten und pflegebedürftigen Menschen.« (Arbeitskreis 2015 S.4)

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